ＦＡＸ注文用紙　»ＦＡＸ番号：０８４７７－２－５５１０

印刷してお使いください。お電話でもご注文が可能です。電話：０８４７７－２－００６９。
※ご注文いただいたら３営業日以内にお電話させていただきます。
※商品名の記入について　例：ジェラート詰め合わせ　Ａセット:詳しくはこちらのページをご参照ください。

■ご依頼主

お名前		ふりがな
住所	〒
電話番号		備考
お支払方法	□代金引換　□銀行振込：広島銀行　東城支店（普）3047495　リスト―ロ　田森敬子 ※代引き手数料や振込み手数料はお客様負担でお願いいたします

■お届け先１　※上記と同じ場合は必要ありません。

お名前		ふりがな
住所	〒
電話番号		希望到着日
商品名１		数量１
商品名２		数量２
のし指定	□不要　□お中元　□お歳暮　□その他（　　　　　　　　　　　　　）

■お届け先２　※上記と同じ場合は必要ありません。

お名前		ふりがな
住所	〒
電話番号		希望到着日
商品名１		数量１
商品名２		数量２
のし指定	□不要　□お中元　□お歳暮　□その他（　　　　　　　　　　　　　）